Hospital saiu da rede credenciada do plano de saúde: o que a operadora é obrigada a fazer
O que acontece quando um hospital sai da rede credenciada do plano de saúde?
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Este guia explica o que a regra prevê, com fonte oficial. Ele não substitui a confirmação com a operadora: cobertura depende do contrato, da segmentação contratada e da análise do caso específico. Em caso de dúvida ou negativa, fale com a Seguros de Castro ou procure orientação jurídica.
A regra-mãe: hospital só sai se for substituído por equivalente, com aviso de 30 dias
A lei que rege plano de saúde trata a permanência de um hospital na rede como um compromisso assumido com quem já tem o plano: um prestador pode ser substituído, mas só por outro equivalente, e mediante comunicação aos consumidores com 30 dias de antecedência. A operadora não pode simplesmente remover um hospital da rede sem colocar outro no lugar, quando essa remoção afeta quem depende daquele atendimento.
Essa regra existe desde a lei que criou o setor regulado de plano de saúde e continua valendo hoje, complementada por uma norma bem mais recente da ANS sobre como medir quando a substituição é obrigatória.
Quem está internado quando o hospital sai: a internação continua até a alta
Se a substituição do hospital acontece por decisão da operadora enquanto o beneficiário está internado, o hospital é obrigado a manter a internação, e a operadora a pagar as despesas até a alta, seguindo o que o médico responsável decidir. O contrato entre operadora e hospital pode terminar, mas quem está internado não é afetado no meio do tratamento.
Quando a operadora é obrigada a colocar um substituto, e quando não precisa
A ANS criou um critério objetivo baseado no uso real do hospital, não na categoria dele. Se o hospital excluído responde por até 80% das internações da região de saúde nos últimos 12 meses, a exclusão é considerada de impacto relevante, e a operadora é obrigada a substituí-lo por um equivalente.
Existe uma exceção dentro da regra: se esse mesmo hospital responde, individualmente, por menos de 5% das internações da região no mesmo período, ele pode ser descredenciado sem que a operadora precise colocar um substituto no lugar, porque a saída isolada dele não é considerada impacto relevante para a região.
O que fazer quando o hospital que você usa sai da rede
Quando a exclusão do hospital ou do serviço de urgência e emergência acontece no município de residência do beneficiário, a comunicação precisa ser individual, ao titular ou ao representante legal, não só publicada de forma genérica; em plano coletivo, a operadora precisa conseguir comprovar que cada beneficiário foi avisado.
Há também uma saída direta, que muitas famílias não sabem que existe: quando o descredenciamento acontece no município de residência do beneficiário, a portabilidade de carências pode ser pedida no prazo de 180 dias a contar da data do descredenciamento, sem os requisitos normais de prazo de permanência nem de compatibilidade de faixa de preço. Essa não é a única situação em que a portabilidade dispensa esses dois requisitos: perda de vínculo por demissão, aposentadoria ou fim do contrato coletivo tem um caminho parecido, com prazo diferente.
Se a operadora não seguir essas regras, o caminho de reclamação é a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) da ANS, o mesmo canal e prazo usados para contestar reajuste.
De onde vem cada informação
A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 dias de antecedência.
planalto.gov.br, consultada em
Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da operadora durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.
planalto.gov.br, consultada em
Se o hospital excluído responde por até 80% das internações da região de saúde nos últimos 12 meses, a exclusão é considerada de impacto à massa assistida, e a operadora é obrigada a substituí-lo por um equivalente.
ans.gov.br, consultada em
Se esse mesmo hospital responde, individualmente, por menos de 5% das internações da região nos últimos 12 meses, ele pode ser descredenciado sem exigência de substituto equivalente.
ans.gov.br, consultada em
Quando o descredenciamento do hospital acontece no município de residência do beneficiário, a portabilidade de carências pode ser pedida no prazo de 180 dias a contar da data do descredenciamento, sem os requisitos de prazo de permanência nem de compatibilidade de faixa de preço.
ans.gov.br, consultada em
Reclamação sobre rede ou cobertura de plano de saúde pode ser encaminhada à ANS pelo canal de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
gov.br, consultada em