Reajuste do plano de saúde: anual, por idade e por sinistralidade

Reajuste de plano de saúde não é um número só: são três mecanismos

Existem três formas diferentes de a mensalidade de plano de saúde subir, com regras próprias para cada uma: o reajuste anual, o reajuste por faixa etária e, só em plano coletivo, o reajuste por sinistralidade. Tratar as três como se fossem a mesma coisa é o erro mais comum de quem tenta entender por que a conta aumentou.

No reajuste anual, a diferença entre individual/familiar e coletivo explica boa parte da confusão: o individual tem teto fixado pela ANS, hoje 5,11%, para contratos com aniversário entre maio de 2026 e abril de 2027; o coletivo não tem teto da ANS, é negociado diretamente entre a pessoa jurídica ou entidade contratante e a operadora. É por isso que duas pessoas, uma com plano individual e outra com plano empresarial, podem ver percentuais de reajuste anual bem diferentes no mesmo ano.

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Faixa etária: duas leis tratam do mesmo problema, com condições diferentes

A Lei 9.656/1998 permite reajuste por faixa etária, desde que os percentuais de cada faixa estejam previstos no contrato desde o início. Ela proíbe essa variação só para quem tem mais de 60 anos e mais de 10 anos de plano ao mesmo tempo: as duas condições precisam valer juntas.

O Estatuto da Pessoa Idosa trata do mesmo problema de um jeito mais protetivo: proíbe a variação de mensalidade por idade para qualquer pessoa com 60 anos ou mais, sem exigir os 10 anos de plano. É essa segunda regra, mais recente e mais específica sobre proteção à pessoa idosa, que os tribunais brasileiros vêm aplicando de forma consolidada: quem tem 60 anos ou mais fica protegido do reajuste por idade, independentemente de há quanto tempo está no plano.

A estrutura de faixas etárias que sustenta esse reajuste é definida por norma própria da ANS. Para saber o percentual de uma faixa específica, o contrato e a operadora são a fonte correta, não uma tabela genérica.

Sinistralidade: existe só em plano coletivo, e sem teto nacional

Reajuste por sinistralidade não existe em plano individual ou familiar: é mecanismo específico de contrato coletivo. Quando a proporção entre o que o grupo gasta em despesa assistencial e o que arrecada em mensalidade ultrapassa o percentual definido no próprio contrato, a operadora tem base contratual para aplicar reajuste adicional, além do anual. Não existe um percentual-gatilho fixado em norma nacional: cada contrato define o seu, e é aí, no contrato, que está a resposta para quem quer saber o percentual que vale no caso concreto.

O que fazer quando o reajuste parece errado: o canal antes da Justiça

A ANS mantém um canal específico para isso, a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP): reclamar primeiro diretamente com a operadora, guardando o número de protocolo, e, se não resolver, acionar a ANS pelo Disque ANS ou pelo portal da NIP, que conecta automaticamente a reclamação à operadora.

Os prazos de resposta são definidos pela própria ANS: até 5 dias úteis para reclamações assistenciais e até 10 dias úteis para as demais, categoria em que entra um reajuste contestado. Segundo a própria agência, 8 em cada 10 reclamações se resolvem por esse caminho, sem precisar entrar na Justiça. É o primeiro passo antes de qualquer outro, e o mais rápido dos dois.