Coparticipação no plano de saúde: o limite que existe e o que não existe
Existe um limite para a coparticipação do plano de saúde?
Revisado em
Este guia explica o que a regra prevê, com fonte oficial. Ele não substitui a confirmação com a operadora: cobertura depende do contrato, da segmentação contratada e da análise do caso específico. Em caso de dúvida ou negativa, fale com a Seguros de Castro ou procure orientação jurídica.
Não existe teto percentual geral: a regra é por princípio, não por tabela
Coparticipação costuma virar pergunta urgente bem no momento em que menos se quer fazer conta: durante uma internação em andamento, às vezes psiquiátrica. A resposta muda conforme a norma que rege cada situação, e não existe um percentual único válido para todo procedimento.
A norma veda dois extremos: cobrar de um jeito que caracterize financiamento integral do procedimento pelo usuário (coparticipação ou franquia de 100% do valor), e cobrar de um jeito que funcione como barreira severa ao acesso ao atendimento. Fora desses dois limites de princípio, não há uma tabela nacional de percentuais.
É por isso que comparar coparticipação entre planos, sem saber o percentual exato de cada procedimento no contrato, não é comparar a mesma coisa: dentro dos limites da lei, cada operadora define o valor específico no próprio contrato.
A exceção regulada: internação psiquiátrica tem regra própria, com número
Internação psiquiátrica é coberta por número ilimitado de dias, a mesma garantia que vale para qualquer internação hospitalar: isso não muda com o tempo de internação. É uma garantia diferente da cobertura de sessões ilimitadas de terapia ambulatorial (psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, fisioterapeuta): aqui o tema é internação, não sessão, e o que muda com o tempo é a possibilidade de cobrança de coparticipação.
Depois de ultrapassados os 30 dias, a coparticipação passa a ser permitida, mas com teto: no máximo 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviços de saúde. É a única hipótese de internação em que a norma fixa um percentual máximo específico.
O mito: o '50%' que circula não vem de onde as pessoas acham
Muita gente atribui esse teto de 50% a uma norma diferente, a RN 433/2018, que na verdade nunca chegou a valer: foi suspensa por liminar 19 dias depois de publicada, em ação movida pela OAB, e revogada formalmente pouco mais de dois meses depois, sem nunca ter sido aplicada sem contestação.
E mesmo essa norma revogada não tinha um teto de 50% para internação psiquiátrica. Ela tentava fixar um teto geral de 40% para coparticipação, que podia ser majorado em até 50% por acordo ou convenção coletiva de trabalho: o número 50% daquele texto era essa margem de aumento, não um percentual específico de psiquiatria. O teto de 50% que vale hoje vem de outra norma, a que trata do Rol de Procedimentos (a lista de procedimentos que a operadora é obrigada a cobrir), não da que é revogada e costuma ser citada.
O que este guia não confirma: cuidado com regras específicas mais antigas
A garantia de saúde mental já esteve numa norma própria, separada, revogada desde 2010 e incorporada à norma que trata do Rol de Procedimentos, hoje atualizada periodicamente. Regras específicas mais antigas, como um piso de dias com custeio integral só para dependência química, podem não ter equivalente exato na norma vigente: quem tiver esse caso específico deve confirmar diretamente com a operadora, em vez de presumir que uma regra antiga continua valendo do mesmo jeito.
Se a operadora cobrar coparticipação acima do teto, ou negar o custeio integral antes de completados os 30 dias, o caminho de reclamação é a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) da ANS.
De onde vem cada informação
'Franquia' é o valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura; 'coparticipação' é a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora referente à realização do procedimento.
ans.gov.br, consultada em
É vedado estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento pelo usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços; também é vedado, em caso de internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental.
ans.gov.br, consultada em
Coparticipação ou franquia que cobre 100% do valor do procedimento caracteriza financiamento integral pelo usuário, proibido pela norma.
ans.gov.br, consultada em
O Plano Hospitalar deve garantir cobertura para internação hospitalar em todas as suas modalidades, em número ilimitado de dias. Quando houver previsão contratual de mecanismo financeiro de regulação para internação psiquiátrica, a coparticipação só poderá ser exigida nos seguintes termos: haverá fator moderador somente quando ultrapassados 30 dias de internação, contínuos ou não, a cada ano de contrato; e a coparticipação, crescente ou não, fica limitada ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador de serviços de saúde.
ans.gov.br, consultada em
A norma revogada RN 433/2018 tentava fixar um percentual máximo de 40% do valor do procedimento para coparticipação em geral, mas nunca chegou a vigorar sem contestação: foi suspensa por liminar 19 dias depois de publicada, e revogada formalmente pouco mais de dois meses depois.
ans.gov.br, consultada em
Na norma revogada, o teto de 40% podia ser majorado em até 50% por acordo ou convenção coletiva de trabalho: o '50%' que aparece no texto daquela norma é essa margem de aumento, não um teto específico para internação psiquiátrica.
ans.gov.br, consultada em
A resolução que antes regulava especificamente a garantia de saúde mental está revogada desde 2010, incorporada à norma do Rol de Procedimentos, atualizada periodicamente até a versão vigente hoje.
ans.gov.br, consultada em
Reclamação sobre coparticipação cobrada acima do previsto na norma pode ser encaminhada à ANS pelo canal de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
gov.br, consultada em