Cobertura de terapia para autismo (TEA) no plano de saúde

Sessões ilimitadas com quatro profissões

A Resolução Normativa 469/2021 da ANS garantiu aos beneficiários com TEA acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, somando-se à cobertura que já era ilimitada para fisioterapeutas.

A Resolução Normativa 541/2022 foi além: excluiu o limite de quantidade dessas mesmas quatro categorias profissionais para qualquer beneficiário, com qualquer condição de saúde, não só para quem tem TEA. O autismo foi o caso que abriu a regra, mas hoje ela é mais ampla que isso.

Um prestador apto a executar a técnica indicada pelo médico, para quem tem CID F84

A Resolução Normativa 539/2022 incluiu uma regra específica para pacientes com diagnóstico enquadrado no CID F84 (a categoria que inclui o Transtorno do Espectro Autista): para a cobertura dos procedimentos que envolvem o tratamento desses pacientes, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. Não é uma afirmação solta de que qualquer técnica está coberta: é a operadora tendo que disponibilizar alguém capaz de aplicar a técnica que o médico escolheu.

Cabe ao médico assistente escolher a técnica, entre ABA, TEACCH, Denver, PECS ou qualquer outra abordagem. Se o médico não indicar uma técnica específica, a escolha cabe ao terapeuta, conforme a preferência, a aprendizagem e a habilidade profissional dele.

Essa cobertura depende de quatro condições, todas precisando valer ao mesmo tempo: prescrição do médico assistente, execução em estabelecimento de saúde ou por telessaúde, execução dentro de um procedimento já previsto no Rol (a lista de procedimentos que a operadora é obrigada a cobrir), e execução por profissional de saúde habilitado pelo respectivo conselho de classe.

Fica fora dessa cobertura obrigatória: atendimento feito em casa ou na escola, fora de estabelecimento de saúde ou telessaúde regular, e atendimento por quem não é profissional de saúde no exercício da profissão.

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A decisão do STJ: limitação abstrata de sessões é abusiva

O Superior Tribunal de Justiça decidiu no julgamento do Tema Repetitivo 1.295 que é abusiva a limitação abstrata do número de sessões de terapia multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional) para paciente com Transtorno do Espectro Autista, com efeito vinculante para todo o país. A decisão é de 2026 e chega pouco depois de a ANS ampliar as regras de cobertura para o tema. A quantidade de sessões é matéria clínica: quem decide é o médico, não a operadora.

Abstrata é a palavra central da decisão: o que fica proibido é a limitação fixada de antemão, em contrato ou em norma interna, sem exame do caso. A decisão não impede a operadora de questionar clinicamente uma indicação específica, por exemplo por meio de junta médica.

Antes de pedir uma terapia coberta

A norma obriga a operadora a oferecer, dentro do procedimento já coberto pelo Rol (a sessão com a categoria profissional certa: psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo ou fisioterapeuta), um prestador apto a executar a técnica que o médico indicou. Isso é diferente de a operadora ter que cobrir um procedimento novo fora do Rol: o que muda, dentro da sessão já coberta, é que o profissional designado precisa ser capaz de aplicar o método indicado, não qualquer profissional daquela categoria.

Antes de solicitar uma terapia específica, o caminho mais seguro é ter a prescrição do médico assistente por escrito, com o método ou técnica nomeado, e confirmar com a operadora a rede disponível apta a executar aquele método no contrato contratado.