Procedimento negado no plano de saúde: os prazos e o caminho para contestar
A operadora negou um procedimento: o que fazer, e em quanto tempo ela tem que responder?
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Este guia explica o que a regra prevê, com fonte oficial. Ele não substitui a confirmação com a operadora: cobertura depende do contrato, da segmentação contratada e da análise do caso específico. Em caso de dúvida ou negativa, fale com a Seguros de Castro ou procure orientação jurídica.
Existe um prazo máximo por tipo de atendimento, contado do pedido
A operadora não decide sozinha quando vai atender: a ANS fixa prazos máximos por tipo de atendimento, contados da data do pedido até a realização efetiva. Consulta básica tem até 7 dias úteis; consulta com as demais especialidades, até 14 dias úteis; procedimentos de alta complexidade, até 21 dias úteis; urgência e emergência, atendimento imediato, sem exceção.
A autorização prévia, quando o plano exige, está sujeita ao mesmo relógio: a operadora não pode usar o processo de autorização para estourar o prazo máximo do atendimento em si.
O caminho para contestar, sem custo: a NIP
Existe um canal gratuito e rápido para contestar uma negativa: a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) da ANS. Reclamação sobre negativa de procedimento entra na categoria assistencial, a mais rápida das duas categorias da NIP, com prazo de resposta da operadora de até 5 dias úteis.
A negativa não gera reembolso automático: isso é outro direito, com regra própria
Uma operadora negar um procedimento não significa, sozinho, que a pessoa tem direito a pagar do próprio bolso e ser reembolsada depois. O reembolso integral obrigatório existe numa hipótese específica, diferente da negativa em si: quando não há prestador disponível na área de abrangência do plano.
De onde vem cada informação
A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas nos seguintes prazos, contados da data do pedido até a realização efetiva: consulta básica, em até 7 dias úteis; consulta nas demais especialidades médicas, em até 14 dias úteis; procedimentos de alta complexidade, em até 21 dias úteis; urgência e emergência, atendimento imediato.
ans.gov.br, consultada em
A autorização para realização do serviço ou procedimento, quando necessária, deverá ocorrer de forma a viabilizar o cumprimento dos prazos máximos de atendimento.
ans.gov.br, consultada em
Reclamação sobre negativa de cobertura de procedimento entra na categoria assistencial da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) da ANS, com prazo de resposta da operadora de até 5 dias úteis.
gov.br, consultada em
O reembolso integral obrigatório previsto na RN 566/2022 é específico para os casos de falta de prestador credenciado na área de abrangência: não é uma regra geral de que toda negativa de cobertura gera reembolso automático.
ans.gov.br, consultada em